Technique Chirurgicale
Le principal but de l’intervention, est de supprimer la compression du nerf en libérant la racine nerveuse de sa compression par la hernie discale. Il faut également vider le disque en enlevant les fragments de nucleus qui sont abîmés et qui pourraient être à l’origine d’une nouvelle hernie discale. Parfois, si des phénomènes arthrosiques s’ajoutent à la hernie, il faut libérer le nerf comprimé par un ostéophyte ou par un ligament trop épais.
Une intervention chirurgicale ne sera envisagée que :
- Si le traitement médical est insuffisant pour soulager la douleur (sciatique hyperalgique), en cas de sciatique chronique ou récidivante incompatible avec un mode de vie normal,
- S’il existe une situation d’urgence avec risque de lésion neurologique irréversible : déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par les morphiniques (sciatique hyperalgique), syndrome de la queue de cheval (troubles périnéaux, dysfonctionnements sphinctériens en particulier urinaires).
Elle se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Le patient est installé sur le ventre. Le niveau à opérer est marqué sur la peau après repérage en s’aidant de la radio.
Une courte incision (3cm) est faite au niveau d’un espace intervertébral. Le ligament qui ferme le canal rachidien en arrière est ouvert pour accéder aux racines nerveuses. Si la hernie est exclue du disque et que le ligament vertébral commun postérieur est déchiré, il est souvent facile d’extirper la hernie après l’avoir dissociée du nerf. Dans le cas contraire, le ligament est incisé et la hernie est enlevée. Il faut rechercher un éventuel fragment de disque qui aurait migré. Le disque est ensuite soigneusement cureté afin d’éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression.
Dans d’autres cas, l’abord peut être plus large et la libération de racine peut exiger un geste de libération complémentaire. Il est parfois nécessaire d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer suffisamment la ou les racines comprimée(s).
Le disque ayant été vidé, il perdra un peu de hauteur. Cela n’a aucune conséquence particulière et il est inutile de remplacer le nucléus. Un tissu de cicatrisation va occuper l’espace discal en quelques semaines.
L’utilisation de loupes microchirurgicales permet une cicatrice plus petite, le geste est plus fin et le chirurgien distingue mieux le nerf de ce qui l’entoure. Souvent, l’intervention est plus rapide, moins hémorragique et les suites plus simples. Le saignement durant l’intervention est minime.
Une transfusion n’est habituellement pas nécessaire.
Une intervention chirurgicale laisse toujours des traces cicatricielles, superficielles et profondes.
Suites opératoires et rééducations
- L’HOSPITALISATION
La durée habituelle de l’hospitalisation pour une intervention de hernie discale non compliquée est de 3 jours. Votre arrivée à la clinique est prévue la veille de l’intervention.. Il faut vous munir de l’ensemble de vos documents médicaux, notamment votre scanner et/ou IRM et vos radiographies de la colonne vertébrale, même si elles sont anciennes. Munissez-vous de vos traitements habituels et des dernières ordonnances.
Si vous êtes fumeur, il vous est fortement recommandé de diminuer ou d’arrêter votre consommation les jours précédant l’intervention.
Avant l’intervention, vous devrez prendre une douche à l’aide d’un savon antiseptique (Bétadine®). Avant d’aller au bloc opératoire, vous recevrez généralement une prémédication. Après l’intervention, vous resterez 1 à 3 heure(s) en salle de réveil où une surveillance étroite est effectuée et le protocole antidouleur mis en place. Dès votre réveil, vous recevrez des médications antidouleur par perfusion. Vous pourrez dormir sur le dos ou sur le côté si cela est votre habitude. Vous pourrez boire et manger quelques heures après l’intervention. Le personnel vous aidera pour vos besoins ; s’il vous est impossible d’uriner en position couchée, vous pourrez être assis ou levé le jour de la chirurgie avec l’aide du personnel.
La douleur post opératoire est normalement peu importante. Il s’agit surtout d’une gêne au niveau de la cicatrice. Un drain est parfois mis en place durant l’intervention pour éviter la survenue d’un hématome. Il ne vous sera enlevé que le lendemain de la chirurgie.
Dès le lendemain de l’intervention vous serez levé avec l’aide du kinésithérapeute ou des infirmières qui vous indiqueront comment éviter les gestes dangereux pour votre dos. Vous pourrez faire votre toilette au lavabo et vous asseoir sur une chaise pour le petit déjeuner.
Il est assez habituel que des douleurs ou des fourmillements (paresthésies) surviennent dans le territoire du nerf sciatique le surlendemain de l’intervention, moins importantes qu’auparavant, elles sont dues à l’oedème postopératoire. Les jours suivants, vous constaterez que votre autonomie s’élargit rapidement, vous permettant de vous déplacer dans les couloirs, de prendre l’ascenseur puis l’escalier. Le kinésithérapeute passera vous voir quotidiennement pour vous montrer les « bons gestes » et quelques exercices d’assouplissement.
La sortie est habituellement prévue à J+3 en fonction de votre autonomie. Le retour peut se faire en voiture particulière en se tenant assis. Il ne faut pas chercher à s’allonger dans la voiture mais plutôt redresser le siège.
Les antalgiques ne sont pas obligatoires et doivent être adaptés à votre douleur.
L’arrêt de travail nécessaire est habituellement de 3 à 6 semaines. Vous aurez un rendez-vous pour une consultation de contrôle 4 à 5 semaines après l’intervention.
- LES SUITES
Les suites sont peu douloureuses bien contrôlées par le traitement analgésique. La douleur de sciatique disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie demande plusieurs semaines voire plusieurs mois à récupérer ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine.
Des difficultés à uriner peuvent apparaître dans les premières 24 heures après l’opération. La vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde vésicale. Des ballonnements intestinaux désagréables peuvent également survenir et quelquefois justifier la mise en place d’un tube intestinal de décharge. Des troubles circulatoires peuvent apparaître lorsque vous vous levez (exemple : tout devient noir). Signalez-le absolument pour obtenir des médicaments qui stabiliseront votre tension.
Si des paralysies ou des troubles de la sensibilité dans la région du fessier et/ou de l’anus apparaissent ou s’aggravent, informez-en immédiatement votre médecin.
La marche est recommandée. La voiture est déconseillée pendant 3 semaines. Il n’y a pas besoin de porter de corset. La rééducation peut être intéressante mais n’est pas systématique. La reprise d’un travail moyennement physique est possible à environ 1 à 2 mois après l’opération. Ce délai varie beaucoup en fonction du type de travail. Parfois la reprise est impossible et une reconversion doit être envisagée (travailleur de force).
- PRÉCAUTIONS ET RECOMMANDATIONS APRÈS L’INTERVENTION
Il est normal qu’une gêne lombaire persiste les premières semaines, surtout lors des mouvements du tronc et en position assise. Il est également habituel que persiste une gêne dans le territoire sciatique où vous aviez mal avant l’intervention. Il peut s’agir de « fourmillements » ou d’une zone « endormie » souvent au niveau du pied. Ces phénomènes durent entre 10 jours et plusieurs mois et sont fonction de l’importance de l’atteinte du nerf sciatique et de sa durée d’évolution avant l’intervention.
Il est le plus souvent inutile, voire non recommandé, de porter une ceinture lombaire de contention après l’intervention ; sauf si elle vous est spécifiquement prescrite ou éventuellement pour le trajet de retour à domicile.
La kinésithérapie lombaire est inutile, voire dangereuse, les premières semaines. Vous pourrez continuer à domicile les exercices recommandés par le kinésithérapeute pendant votre hospitalisation. La première semaine après votre sortie, il faut vous reposer en alternant l’alitement et la marche. Il faut éviter la station assise prolongée, qui est souvent mal tolérée et utiliser une chaise droite, si possible avec des appuie-bras. Il faut éviter les fauteuils profonds et les canapés où le dos « s’enfonce » et s’arrondit. De même, il faut utiliser un matelas ferme. Il faut éviter de dormir sur le ventre durant les premières semaines. Le lit médicalisé est inutile. Si votre lit est à l’étage vous pourrez monter et descendre les escaliers sans difficultés.
Les trajets automobiles doivent être évités pendant 3 semaines même si vous ne conduisez pas. Par la suite, évitez les étapes de plus d’une heure pour sortir de la voiture et marcher quelques pas. Utilisez les gestes recommandés pour monter et descendre de voiture. La conduite en moto peut être reprise pendant le premier mois (hors tout terrain). Méfiez-vous cependant des béquillages difficiles, des efforts de traction ou de poussée et des positions de conduite couchée.
Il ne faut pas rester inactif. La marche est fortement recommandée. Elle doit être quotidienne en augmentant progressivement son périmètre. Vous pourrez très rapidement aller à la piscine et faire du vélo. Le jogging à petites foulées est souvent possible après quelques semaines. Adaptez ces activités en fonction de celles que vous aviez auparavant.
Il faut s’interdire pendant un mois environ le bricolage « lourd » et le jardinage qui soumettent votre dos à des contraintes de flexion forcée et de charge. Il faut toujours adapter son activité à l’apparition éventuelle des douleurs ou d’une gène et ne pas se forcer à des activités prolongées sans repos et sans changement de position. Le port de charges de plus de 10 kg est interdit les premières semaines.
Il n’y a pas de contre-indications aux activités sexuelles si elles ne réveillent pas de douleurs. Dans les actes de la vie courante il faut soumettre sa colonne à des gestes adaptés, surtout pour se baisser ou pour porter. Il n’y a pas de geste totalement interdit si le mouvement ne réveille pas de douleur et ne soumet pas la zone opérée à des contraintes trop importantes. Habituellement, une vie quotidienne normale est reprise un mois après l’opération. Des séances de kinésithérapie sont souvent prescrites après le premier mois. Elles peuvent utiliser la balnéothérapie. Les activités sportives habituelles sont généralement reprises après 2 à 3 mois en entraînement et 4 à 6 mois en compétition. La date de reprise du travail (un à deux mois) est fonction du type d’activité professionnelle et de la durée de trajet. Elle est déterminée le plus souvent lors de la consultation de contrôle.
Résultats
Les suites d’une intervention pour hernie discale sont régulièrement excellentes. Les complications sont très rares, moins de 1% et ne surviennent le plus souvent que chez les patients présentant des facteurs de risque associés. Les différentes études sur de grandes séries de patients opérés montrent les résultats suivants :
- Bons (disparition des douleurs, reprise d’une vie normale) : 85 %
- Moyens (amélioration mais persistance de lombalgies et/ou sciatalgies) : 10 %
- Mauvais (persistance de la douleur, récidive) : 5 %
Il faut souligner que la qualité des résultats est fonction de divers facteurs comme la durée d’évolution et l’intensité de la sciatique avant l’intervention, le type d’activité, le contexte psychologique.
Cet objectif est atteint dans environ 85% des cas. Dans environ 10% des cas le résultat, n’est pas satisfaisant. L’explication tient entre autres au fait que les troubles ne proviennent pas uniquement de la hernie opérée, mais d’une lésion préexistante du rachis ou de pathologies non discales et tient souvent à la longueur de la souffrance préopératoire.
Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop longtemps et avoir été abîmée. L’intervention ne remet pas le disque à neuf. Les lésions de dégénérescence discale persisteront et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’opération.
Risques
Les plus fréquentes
- Des difficultés pour uriner ou avoir des gaz sont assez fréquentes les premiers jours et disparaissent le plus souvent spontanément. Parfois, un sondage de la vessie est nécessaire. Comme toute chirurgie il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Le risque s’il augmente de façon importante, est de comprimer les éléments environnants et cela peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical. L’alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite tes susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des anticoagulants.
Plus rarement
- La survenue d’une phlébite compliquée d’une embolie pulmonaire est possible. En cas de terrain favorisant un traitement anti-coagulant est donné.
- La paralysie complète (exceptionnelle) ou partielle (très rare) des membres inférieurs, de la vessie ou du rectum généralement due à un hématome peut survenir après l’opération. Elle impose une nouvelle intervention en urgence. La récupération est fréquente mais pas automatique.
- Une brèche dans l’enveloppe qui entoure les nerfs (méninge) est possible et peut provoquer une fuite du liquide contenu dans les méninges. Des maux de tête passagers peuvent survenir. Parfois, une poche peut se former sous la peau et une intervention pour l’enlever peut être réalisée. Une fuite de ce liquide vers l’extérieur est exceptionnelle mais très grave. Le risque de survenue d’une brèche est plus important en cas de ré-intervention. Elle oblige souvent après l’opération à rester allongé en permanence quelques jours.
- Lésion d’un nerf ou d’une racine au contact desquels travaille votre chirurgien. Cette complication se traduit par un déficit sensitif et/ou moteur dans le territoire correspondant des membres inférieurs. Ce type de risque est aggravé par l’importance de la compression nerveuse avant l’intervention et sa durée, ainsi que par des circonstances anatomiques particulières et dans les cas de reprise chirurgicale.
- L’infection. Il s’agit le plus souvent d’une infection du site de l’opération. Elle nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques pour nettoyer la plaie. L’infection au niveau des méninges est très grave mais très rare. Au niveau du disque elle est aussi très rare mais peut laisser des séquelles à type de lombalgies persistantes (spondylodiscite). Des antibiotiques sont à prendre pendant plusieurs mois. Une infection urinaire (après mise en place d’une sonde urinaire), pulmonaire ou dans le sang (septicémie) peuvent arriver après l’opération. Les précautions d’asepsie et les antibiotiques ont permis de fortement diminuer le taux de survenue de ces complications.
- Fibrose postopératoire : il s’agit de la cicatrice au contact du nerf, là où se situait la hernie discale et que l’on retrouve toujours sur un scanner ou une IRM de contrôle. Cette cicatrice est toujours présente mais plus ou moins abondante et peut parfois être responsable de la persistance de douleurs après l’intervention.
- Récidive : bien que le disque soit soigneusement vidé, il est possible qu’un fragment restant soit responsable d’une nouvelle hernie. Le risque est estimé entre 2 et 5 %. La reprise trop précoce d’activités lourdes durant la cicatrisation du disque augmente ce risque.
- Suite à la position sur la table d’opération une compression d’un nerf au niveau des membres (coude) ou au niveau des yeux (risque de cécité) peut survenir mais sont exceptionnelles. La plupart de ces complications guérissent sans séquelles, d’autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale ; certaines peuvent laisser subsister des séquelles graves et définitives.
- Risques vasculaires : une lésion d’une artère ou d’une veine du petit bassin et de l’abdomen peut se produire, elle impose le plus souvent une réparation immédiate dès qu’elle est constatée.
