Articulation concernée : Rachis

Traitement chirurgical des lombalgies

Introducation

Dans les formes douloureuses plus sévères ou avec troubles neurologiques. Une chirurgie visant à bloquer définitivement le niveau instable peut être discutée surtout si le retentissement sur la qualité de vie est marqué.

Deux techniques de fixations sont possibles :

  • par l’arrière c’est l’arthrodèse postérieure,
  • par en avant l’arthrodèse antérieure ici décrite. Les deux techniques peuvent être associées en un temps ou en deux temps.

Technique Chirurgicale

Son objectif est d’enlever le disque malade et de souder les deux vertèbres. Elle se déroule sous anesthésie générale, le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision sur la partie basse de l’abdomen au milieu ou sur le côté, soit en passant à travers les viscères (voie transpéritonéale) soit à coté d’eux (voie rétropéritonéale). La durée de l’intervention est de deux heures environ. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre des vertèbres à consolider.

L’arthrodèse antérieure consiste à fixer les deux vertèbres séparées par le disque pathologique en abordant la colonne par devant. Elle nécessite la mise en place, après avoir enlevé le disque malade, d’une cage entre les deux. Cette cage est remplie d’os pris au niveau des crêtes iliaques ou à partir d’os de banque ou de substitut osseux ou de protéine ostéoformatrice.

Parfois un drainage est mis en place et  enlevé 2 à 3 jours après l’intervention. Quelques fois si le diaphragme (muscle qui sépare le thorax et l’abdomen) est ouvert pour accéder à des vertèbres lombaires hautes, un drain supplémentaire dit «thoracique» sera placé et nécessitera une surveillance en unités de soins intensifs. La perte sanguine durant l’intervention est variable en fonction du patient, de l’étendue de l’arthrodèse, de la durée d’intervention et des complications éventuelles. Une transfusion peut malgré tout être nécessaire, elle est plus rare aujourd’hui car on utilise pendant l’intervention un récupérateur de sang (auto-transfusion).

Suites opératoires et rééducations

Douleurs

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. Habituellement, les douleurs radiculaires disparaissent rapidement, les douleurs lombaires plus lentement, quelques semaines.

Un lombostat souple ou rigide (corset lombaire) vous aidera également à lutter contre la douleur liée aux risques de contractures, pendant une durée de trois à six semaines.

Vous êtes en général autorisé à vous lever le soir même ou le lendemain de votre intervention. La durée d’hospitalisation varie entre deux et cinq jours.

24 à 48h sont parfois nécessaires pour retrouver un transit intestinal. La marche est recommandée. L’arrêt de travail est, selon les professions, de 2 à 3 mois, parfois plus.

Traitement complémentaire

Le risque de phlébite est rare en raison d’un lever précoce, il est habituel de prescrire un traitement anticoagulant postopératoire pendant la durée d’hospitalisation, parfois plus longtemps si vous avez des risques de phlébite élevés.

Les fils sont enlevés à la sortie puis un pansement simple est mis en place.

Une radiographie postopératoire est réalisée en cours de l’hospitalisation.

Résultats

Cette intervention, dans un centre spécialisé, est devenue courante; elle assure de bons résultats de manière régulière sur les douleurs lombaires dans le cadre des lombalgies discogéniqes.

Les complications sont exceptionnelles mais peuvent être graves et même mettre en jeu la vie du patient.

Risques

Comme toute chirurgie il existe

  • un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul. Le risque, s’il augmente de façon importante, est de comprimer les nerfs et peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
  • Les lésions de vaisseaux sont très exceptionnelles mais les grands axes vasculaires sont situés en avant des vertèbres (aorte veine cave et vaisseaux iliaques). Le risque est minimisé par la présence d’un chirurgien vasculaire (soit en aide opératoire, soit présent dans l’établissement).
  • Les lésions des racines ou du contenu du canal central (la queue de cheval, il n’y a plus de moelle épinière en région lombaire) sont exceptionnelles, il peut en résulter des pertes de sensibilité ou des troubles paralytiques.
  • La méninge peut être blessée, entraînant une fuite du liquide céphalo-rachidien, elle ne peut pas être suturée. La colle hémostatique suffit souvent à résoudre le problème. Cette fuite n’a habituellement pas de conséquence, mais elle nécessite de prolonger l’alitement pendant la période d’hospitalisation.
  • Un mauvais positionnement de la cage est prévenu par l’utilisation de radioscopie pendant l’intervention, mais si un contact entre la cage et un nerf est constaté en postopératoire il peut justifier une nouvelle intervention.
  • L’atteinte de la chaîne sympathique engendre une augmentation de la chaleur locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur souvent temporaire ; l’élongation du nerf abdomino-génital, une paresthésie de la face antérieure de cuisse ; les lésions du plexus pré-sacré, une sécheresse vaginale ou une éjaculation rétrograde.
  • La distraction de l’espace intervertébral peut être source de douleurs sciatiques normalement régressives (souvent en cas de chirurgie de reprise avec fibrose péri-radiculaire).
  • Les lésions digestives sont exceptionnelles, les brèches péritonéales sont facilement suturées et sans conséquences, la voie transpéritonéale peut se compliquer à distance d’occlusion sur bride. Les éventrations sont plus souvent rencontrées dans les voies rétropéritonéales. L’atteinte de l’uretère gauche est plus souvent décrite dans les chirurgies de reprise.
  • L’infection du site opératoire, dite infection nosocomiale peut toujours se produire. En règle générale, l’identification du germe en cause, et la prescription d’antibiotiques adaptés éventuellement accompagnées d’un nettoyage chirurgical secondaire, permettent la guérison complète. L’infection peut nécessiter une intervention de nettoyage ou de ponction pour mettre le germe en évidence.
  • L’alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des médicaments anticoagulants, lorsque le terrain du patient comporte un tel risque.
  • La non-soudure de deux vertèbres, la consolidation osseuse après greffe osseuse peut être compromise en cas de diabète et de tabagisme, et conduire à une absence de soudure (pseudarthrose) qui peut nécessiter une nouvelle intervention en vue de parfaire cette consolidation.
  • L’intervention sur le niveau opéré ne vous prémunit pas complètement de l’apparition secondaire, d’une lésion sur un autre niveau discal.

fiche mise à jour le 24.10.2013

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