La névralgie pudendale

Pathologies
12 septembre 2018

La névralgie pudendale est définie par des douleurs du périné, aggravées par la position assise et qui sont liées à la compression du nerf pudendal (ancien nerf honteux interne). La névralgie pudendale touche 1 personne sur 6000 en France. La maladie débute généralement entre 50 et 70 ans avec une légère prédominance féminine (6 femmes pour 4 hommes).

Les symptômes de la névralgie pudendale

La névralgie pudendale se manifeste par des douleurs chroniques qui ont des caractéristiques précises (Les 5 critères dits « de Nantes ») :

  • douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) : elle peut être superficielle ou un peu plus profonde au niveau ano-rectal, au niveau vulvo-vaginal de façon complète ou incomplète, uni ou bilatérale ;
  • aggravation par la position assise: il s’agit d’une caractéristique clinique essentielle ;
  • pas de réveil nocturne par la douleur : nombres de patients peuvent souffrir le soir allongés sur le dos avec des difficultés d’endormissement mais en règle générale ils ne sont pas réveillés la nuit. Ils peuvent être réveillés par des symptômes d’accompagnement (par exemple des besoins d’uriner) mais non par la douleur périnéale elle-même ;
  • pas de troubles de la sensibilité dans ce territoire ;
  • bloc test anesthésique du nerf pudendal positif : la réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf pudendal doit faire disparaître la douleur de façon significative le temps de l’anesthésie locale (dans la demi-heure qui suit l’anesthésie).

On recherche également une atteinte du nerf clunéal inférieur qui donne des douleurs du périnée plus latérales au niveau du scrotum ou de la grande lèvre. Elles peuvent s’accompagner de douleurs dans le territoire du nerf cutané postérieur de la cuisse c’est-à-dire au niveau du sillon sous fessier, sillon génito-crural, face dorsale de la cuisse.

Il n’y a pas d’examen qui permet de porter le diagnostic de névralgie pudendale de manière certaine car aucun examen ne permet de visualiser le nerf pudendal. Le médecin va prescrire des examens complémentaires ( IRM pelvienne et lombaire) qui élimine une autre cause de douleur périnéale.

Névralgie pudendale : quel traitement ?

  • Traitement médicamenteux : les anti-douleurs classiques (paracétamol, anti-inflammatoire) ainsi que la morphine sont souvent inefficaces. Les médicaments qui soulagent dans la névralgie pudendale sont ceux que l’on donne dans les douleurs neuropathiques (anti-épileptiques et les anti-dépresseurs ainsi que certains relaxants musculaires et antalgiques de niveau 2), mais ils sont en général associés à de nombreux effets secondaires. Ce n’est qu’une solution alternative; en aucun cas cela ne pourra agir sur la cause. Sous contrôle médical, les molécules de ces différents médicaments pourront être associées pour ainsi obtenir un résultat optimal. Un dosage précis et individuel permettra à certains malades de retrouver un confort de vie acceptable ;
  • La prise en charge rééducative permet de soulager nombre de patients dont les douleurs sont modérées ;
  • Il est parfois possible d’améliorer transitoirement l’état des patients par des infiltrations spécifiques selon un protocole très précis. Elles sont réalisées sous scanner, de façon unie ou bi-latérale dans la ou les zones de conflits (pince ligamentaire et canal d’alcock).
  • On propose parfois un traitement de stimulation transcutanée (TENS).
  • Les techniques de relaxation sont aussi proposées.

Chirurgie de la névralgie pudendale

Traitement chirurgical

Indication chirurgicale

Une intervention chirurgicale n’est souhaitable pour une névralgie pudendale que si la douleur persiste et reste intolérable malgré les différents traitements : infiltrations, kinésithérapie, traitements médicamenteux plus de 6 mois. La chirurgie fait partie d’une prise en charge globale et les résultats sont interdépendants d’autres facteurs tels que l’âge du patient, l’ancienneté des symptômes, le contexte de vie du patient, les pathologies associées….

Les buts et bénéfices escomptés

L’intervention a pour but de libérer le nerf pudendal et/ou clunéal de manière uni ou bilatérale en fonction des douleurs. Il est très rare que l’on puisse « guérir » complètement. On obtient en général une amélioration proche de celle obtenue avec l’infiltration. Les résultats montrent à tout âge 70% d’amélioration, 30% d’échec dont 2% continuent à s’aggraver (il ne s’agit pas de complication neurologique de la chirurgie mais de patients qui auraient continué de s’aggraver même en l’absence de chirurgie). Après 70 ans, le taux d’amélioration diminue à 50%.

L’intervention

C’est une chirurgie de la région profonde de la fesse qui a pour but de libérer le nerf sur tout son trajet (de son émergence sous le muscle piriforme jusqu’au canal d’Alcock), afin de lui redonner toute sa mobilité. Cette méthode permet de visualiser le nerf lors de l’intervention et de garantir que les 3 zones possibles de compression ont été levées :

  • au niveau de la pince ligamentaire ;
  • à l’entrée du canal pudendal (au niveau du processus falciforme du ligament sacro-tubéral) ;
  • au niveau du canal d’Alcock.

Le chirurgien réalise une incision sur le haut de la fesse, traverse les muscles de la fesse et accède à la zone de conflit du ou des nerfs qu’il libère. C’est un acte de neurochirurgie d’une durée relativement brève de 30 min à 1h par nerf. L’abord est situé à la partie haute de la fesse, selon une incision de 5 à 7 cm. L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

Rééducation

Il n’y a pas de rééducation spécifique à proposer en post-opératoire.

Consignes postopératoires

A court terme

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. Le patient pourra s’asseoir dans les mêmes conditions qu’avant l’intervention puisque la cicatrice opératoire au niveau fessier est au-dessus des points d’appui ischiatiques.

A moyen terme

L’intervention chirurgicale est une étape dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire. Il est donc indispensable de poursuivre les autres traitements en cours et/ou de les adapter si nécessaire, notamment les traitements médicamenteux. Les bénéfices de la chirurgie survenant dans la durée, il est conseillé de gérer la période suivant les 6 mois de l’opération en dosant ses efforts afin de favoriser la récupération. Ceci varie d’un patient à l’autre et en fonction de la situation pré-opératoire. Il est donc normal de ressentir des douleurs durant les mois qui suivent l’opération même si certains patients s’améliorent plus vite que d’autres.

Calendrier préop et postop

En pré opératoire

Il est important de s’assurer que le patient a bien eu une prise en charge médicale complète et que toutes les possibilités de traitement non chirurgical ont été tentées avant de retenir l’indication opératoire.

En post opératoire

A court terme

L’hospitalisation est de trois à quatre jours. Le patient sera levé dès le lendemain de l’intervention. Les patients sortent habituellement au 3ème jour post-opératoire avec un arrêt de travail d’un mois. L’amélioration clinique est la plupart du temps secondaire (débutant trois à six mois après l’intervention et pouvant évoluer sur un an ou plus).

A moyen terme

  • Activité sportive : c’est au patient d’évaluer les activités qui ne génèrent pas de douleur. Néanmoins, les sports violents et ceux qui sollicitent la zone pelvi-périnéale sont déconseillés. La pratique du cyclisme reste déconseillée même à distance de l’opération.
  • Vie sexuelle : l’opération n’interfère pas. C’est à nouveau le niveau de douleur qui prime et le ressenti du patient.
  • Position assise : l’intervention et notamment la cicatrice ne gênent pas la position assise. Il n’est pas impératif d’être en position couchée pour le retour à domicile suite à l’intervention.
  • Durée de l’arrêt maladie : il est en général d’une durée de 1 à 2 mois. Il peut être prolongé